Problèmes d'érection, dysfonction érectile, ou l'impuissance.

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Qu’appelle-t-on problèmes d’érection ou dysfonction érectile ?
Quelle est la fréquence des problèmes d’érection ?
Comment une érection survient-elle ?
Quelles sont les causes des troubles de l’érection ?
Où puis-je obtenir de l’aide ?
Comment se passe une consultation pour troubles de l’érection ?
Quels sont les traitements disponibles ?

Préambule :

L’impuissance est aujourd’hui plus souvent appelée dysfonction érectile, ou tout simplement problèmes d’érection ou troubles de l’érection. C’est surtout cette dernière dénomination que nous utiliserons dans cette brochure. Classiquement on réservait le terme d’impuissance aux cas où l’érection est si faible qu’elle ne permet pas du tout la pénétration. On sait aujourd’hui que des troubles de l’érection moins graves peuvent aussi être très gênants.

Les troubles de l’érection sont un problème fréquent, puisqu’ils touchent au moins un homme sur dix. La sexualité est un aspect fondamental de la vie et de l’identité humaines, et son importance est loin de se limiter à la fonction de reproduction. Ceci fait que les problèmes sexuels sont souvent vécus très péniblement, et perturbent la qualité de vie des personnes qui en sont affectées ainsi que celle de leurs partenaires. La souffrance qui résulte des problèmes d’érection tient souvent moins à la perte du plaisir sexuel qu’aux sentiments de dévalorisation, d’humiliation, sinon de culpabilité qu’induit le fait de se sentir impuissant. Le caractère de l’homme qui en est victime change souvent. Certains évitent toute tendresse, deviennent irritables, se replient sur eux-mêmes. La communication en pâtit, et la relation du couple se dégrade. De cette façon des problèmes sexuels peuvent détruire un couple.

Cette brochure va vous informer en détails sur ce que sont les troubles de l’érection, ainsi que sur leurs causes, sur les examens qui peuvent être utiles pour les diagnostiquer, et sur les traitements disponibles, particulièrement les plus récents.

Qu’appelle-t-on impuissance, ou troubles de l’érection ?

Il s’agit de l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisamment rigide et durable pour permettre un rapport sexuel satisfaisant. Ce problème n’a rien à voir avec la stérilité. Il est également différent de l’éjaculation prématurée. Il peut survenir à tout âge bien qu’il soit plus fréquent après 40 ans.

L’impuissance doit également être distinguée des modifications sexuelles liées à l’âge : Il faut plus de temps pour être excité, il survient moins d’érections spontanées, il faut plus de stimulation directe du pénis pour en obtenir, et elles peuvent ne plus être aussi rigides que lorsqu’on était plus jeune. Une distraction peut suffire à faire perdre l’érection, et l’orgasme (jouissance) peut être moins intense, et éventuellement plus long à obtenir. Tous ces changements sont fréquents, quoique non constants, et on ne peut pas les considérer anormaux après 50 et surtout 60 ans.

Quelle est la fréquence des problèmes d’érection ?

Tous les hommes connaissent occasionnellement des difficultés à obtenir ou maintenir une érection, particulièrement lorsqu’ils sont fatigués ou stressés, lorsqu’ils ont trop bu, ou pendant une maladie sérieuse. L’ impuissance permanente est rare chez les hommes jeunes, mais sa fréquence augmente avec l’âge, surtout après 40 ans. Des enquêtes ont montré que 30% à 50% des hommes âgés de 40 à 70 ans souffraient d’un certain degré de problèmes d’érection, avec impossibilité de toute pénétration chez environ 10%. Le tableau I résume les résultats d’une enquête réalisée en France à ce sujet. La fréquence des problèmes d’érection est également augmentée par de nombreux autres facteurs tels que le tabac, le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardiaques, l’augmentation du cholestérol, la dépression et la prise de certains médicaments.

Tableau 1 : Fréquence des troubles de l’érection dans l’enquête ACSF menée en France auprès de 1308 hommes de 18 à 69 ans entre Septembre 1991 et Février 1992 (d’après Béjin A., Andrologie, 1999, 9 : 211-225). La question posée (téléphoniquement) était : « Avec quelle fréquence avez vous déjà présenté une totale absence d’érection (impuissance) ? »

Age 18-19 ans 20-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-69 ans Tous
Nombre 64 256 427 311 139 111 1308
Jamais 73% 64% 62% 52% 44% 34% 52%
Assez rarement 17% 21% 24% 29% 32% 35% 28%
Parfois 3% 8% 10% 11% 15% 19% 12%
Souvent 6% 4% 4% 8% 9% 10% 7%
Pas de réponse 1% 3% 0 0 0 2% 1%

Selon cette enquête, 19 % des hommes de tous âges ont donc souvent ou parfois des problèmes d’érection, soit 1 homme sur 5.

Comment une érection survient-elle ?

La plupart des érections sont provoquées par une stimulation. Une telle stimulation est particulièrement nécessaire en ce qui concerne les érections requises pour l’activité sexuelle. Il peut s’agir d’un stimulus purement psychologique, le désir, ou intérêt sexuel, qui est en quelque sorte l’appétit sexuel. Le désir peut être spontané ou lui-même provoqué par des stimulations psychologiques (proximité de la femme qu’on aime, pensées excitantes ou fantasmes, lectures érotiques…) ou sensorielles (vue d’une femme séduisante ou d’images excitantes, sons, odeurs, perception tactile du corps de l’autre). Une stimulation physique (caresses du pénis et d’autres zones corporelles excitantes, les zones érogènes tels les mammelons, le périnée, les bourses…), peut également induire l’érection par un mécanisme réflexe. Certaines érections sont cependant dites spontanées, dans la mesure où elles surviennent en dehors de toute stimulation, au moins consciente. C’est particulièrement le cas des érections qui surviennent pendant le sommeil et le matin au réveil, surtout lorsque la vessie est pleine.

Figure 1

En réponse à ces différentes stimulations, des messages sont envoyés via la moelle épinière jusqu’aux nerfs connectés aux artères qui alimentent le pénis, et surtout aux corps caverneux, qui sont le support de l’érection (fig.1). Les corps caverneux sont ces deux cylindres placés côte à côte qui occupent la partie dorsale du pénis et sont enveloppés par une membrane épaisse, la tunique albuginée. Ils ont la structure d’une éponge. Leurs cavités ou espaces sinusoïdes, ou aréoles, sont alimentés en sang par les artères caverneuses, et, comme les vaisseaux sanguins sont tapissés de fibres de muscle lisse aptes à se contracter ou à se relâcher selon les ordres du système nerveux. Le sang des espaces sinusoïdes s’écoule du pénis par des veines de drainage qui cheminent sous l’albuginée avant de la percer (fig.2).

Figure 2

Les corps caverneux fonctionnent comme des éponges qui tantôt se contractent, empêchant le sang d’y pénétrer et des les gonfler : c’est le stade de la flaccidité où le pénis est mou (fig.2). Tantôt au contraire leurs fibres musculaires se relâchent selon l’ordre donné par le système nerveux en réponse aux stimulations sexuelles psychiques ou tactiles. Espaces sinusoïdes et artères peuvent alors se dilater et se remplir de sang, conduisant à une augmentation de volume du pénis (intumescence). Pour qu’apparaisse la rigidité, il faut cependant que la pression intra-caverneuse augmente encore, mettant sous tension la tunique albuginée. Ceci ne peut être obtenu qu’à condition d’une suppression de l’écoulement du sang hors du pénis par les veines de drainage. Il faut pour cela un relâchement complet des fibres musculaires qui tapissent les espaces sinusoïdes. Ceux-ci vont alors se dilater de façon maximale, écrasant les veines de drainage contre la tunique albuginée, et supprimant donc la sortie du sang veineux par ce mécanisme de compression(fig.2).

L’érection se maintient jusqu’à ce que l’éjaculation survienne, ou que l’intérêt pour la sexualité diminue. Le processus s’inverse alors, l’éponge se contracte et le pénis devient de nouveau flaccide (mou). Il faut ensuite un certain temps, variable d’un homme à l’autre, et croissant avec l’âge, pour que l’homme puisse obtenir une nouvelle érection après qu’une éjaculation soit survenue (c’est ce qu’on appelle la période réfractaire).

On peut les diviser en plusieurs groupes :

– Causes vasculaires :

Très fréquentes, elles correspondent à une insuffisance d’arrivée du sang dans le pénis, ou à un manque de retenue de ce sang à l’intérieur du pénis, qu’on appelle “fuite veineuse”. Les facteurs de risque exposant à ces causes vasculaires sont le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, les maladies cardiaques et l’augmentation du taux de cholestérol.

– Causes neurologiques :

Elles interrompent la transmission du message qui va du cerveau ou de la moelle épinière au pénis, et sont souvent évidentes : par exemple les traumatismes de la moelle épinière (paraplégie), la sclérose en plaques, la chirurgie pelvienne radicale réalisée pour certaines tumeurs de la prostate, de la vessie ou du rectum. Le diabète peut aussi être en cause.

– Causes hormonales :

Elles sont relativement peu fréquentes. Il s’agit surtout du manque d’hormone sexuelle masculine (testostérone) et plus rarement de l’excès de l’hormone prolactine.

– Médicaments :

Plusieurs d’entre eux, plus particulièrement certains de ceux qu’on utilise pour traiter l’hypertension, les maladies cardiaques, la dépression et les autres problèmes psychologiques, peuvent interférer avec la capacité à obtenir une érection.

– Alcool, drogues :

Une prise importante d’alcool et de certaines drogues peut suffire à inhiber l’érection pendant quelques heures. Leur prise chronique est une cause possible de troubles de l’érection, par différents mécanismes.

– Maladies générales :

Beaucoup de maladies générales peuvent perturber la sexualité, soit par leurs conséquences physiques, soit par leur retentissement psychologique (fait de se sentir diminué), soit, dans quelques cas, par les médicaments qu’elles nécessitent. C’est ainsi le cas du diabète, de l’insuffisance rénale, des maladies hépatiques sérieuses, et de toutes les maladies retentissant sérieusement sur l’état général (c’est à dire le poids, la vigueur) ou sur la capacité à travailler (dans ce cas par impact psychologique).

– Problèmes psychologiques :

Dans ce cas, les mécanismes locaux de l’érection sont normaux, mais l’érection est inhibée par des facteurs psychologiques qui vont de la simple anxiété, par exemple la peur de ne pas parvenir à obtenir une érection correcte (peur de l’échec, ou angoisse de performance), à des problèmes relationnels (problèmes d’entente dans le couple), de la dépression, ou d’autres perturbations psychologiques (problèmes existentiels importants comme perte d’emploi ou menace pour l’emploi, problèmes de santé ou d’invalidité, excès de travail ou de soucis). Les stress de toutes sortes peuvent perturber l’acte sexuel. Dans quelques cas, les problèmes d’érection sont la conséquence d’un manque d’intérêt pour la sexualité (perte du désir) ou de problèmes d’orientation sexuelle conscients ou inconscients (fait pour un homosexuel d’essayer d’avoir des rapports avec une femme, qu’il ne désire pas vraiment).

– Cause physique ou psychologique ?

Il ne faut plus séparer artificiellement, comme on l’a longtemps fait, ces deux types de causes : bien des problèmes d’érection au cours desquels des mécanismes psychologiques interviennent de façon évidente sont également facilités par des anomalies physiques modérées, qui rendent les érections plus sensibles au stress et à l’anxiété. A l’inverse des facteurs psychologiques interviennent dans beaucoup de problèmes d’érection d’origine principalement physique, du fait de la crainte de l’échec, des comportements d’évitement de la sexualité et de l’intimité, et des réactions de la partenaire qu’ont induit les problèmes initiaux, toutes ces réactions venant les renforcer . La réaction psychologique qu’entraînent les problèmes d’érection les aggrave presque toujours. Elle peut même les maintenir alors que la cause initiale a disparu. Les mécanismes de ces cercles vicieux sont détaillés ici

Où puis-je obtenir de l’aide ?

Nous vous conseillons de voir d’abord votre médecin généraliste. Dans beaucoup de cas il est à même de s’occuper de vous. Dans les autres cas il pourrait vous orienter vers un spécialiste habitué à traiter ce type de problèmes (andrologue, sexologue, urologue, parfois endocrinologue). Sinon nous pourrions vous aider à vous orienter (appelez notre ligne d’aide téléphonique : 08 25 00 00 10).

Comment se passe une consultation pour troubles de l’érection ?

La première consultation pour problème sexuel est souvent une étape difficile pour l’homme car il est généralement gêné, sinon honteux. Il faut pourtant que le médecin comprenne bien votre problème. Il ne faut donc rien lui cacher, car ce serait à votre détriment, et pourrait empêcher de déterminer le meilleur traitement pour vous. Sachez que beaucoup de médecins ont l’habitude de s’occuper de problèmes sexuels, et particulièrement d’écouter les hommes en parler. Il est aussi normal de parler à un médecin de ces problèmes que de lui parler de difficultés à digérer, uriner ou à aller à la selle. Le médecin peut souvent établir son diagnostic à partir d’un simple interrogatoire, et d’un examen clinique. Cependant, il souhaitera probablement vous faire faire aussi quelques examens complémentaires simples. Il serait utile que votre partenaire vienne à la consultation avec vous, sinon dès la première fois, au moins ultérieurement. Quelques cas nécessitent des examens plus approfondis, mais généralement ceux-ci ne sont nécessaires que chez certains hommes jeunes.

Quels sont les examens de base ?

Ils consistent principalement en une prise de sang, et éventuellement un examen d’urine, pour déceler un excès de glucose, c’est à dire de sucre (afin de diagnostiquer un diabète) ainsi que de cholestérol et de triglycérides. On peut aussi être amené à doser la testostérone (hormone sexuelle masculine) et éventuellement la prolactine, particulièrement lorsque l’impuissance s’associe à une diminution de l’intérêt (appétit) sexuel.

Quels autres examens peuvent être nécessaire ?

Le plus souvent la prise de sang suffit, mais les tests suivants peuvent être utiles dans certains cas :

-L’enregistrement des érections qui surviennent pendant le sommeil permet si nécessaire de préciser leur existence et leur qualité. Chaque homme a normalement 3 à 5 érections par nuit. Les hommes dont les problèmes d’érection sont principalement psychologiques ont, comme les hommes normaux, des érections rigides pendant leur sommeil. Par contre dans les cas d’origine physique, il n’y a plus d’érection nocturne, ou au moins elles sont moins fréquentes, et de moins bonne qualité. Ceci peut aider le médecin à différencier les causes physiques des causes psychologiques.

– L’injection intra-caverneuse est un test plus simple, qui peut également aider à déterminer s’il y a un problème physique. Il consiste à injecter un médicament dans le pénis avec une aiguille très fine. Cette injection n’est pas douloureuse. Ces médicaments agissent sur le muscle lisse des corps caverneux qu’ils relâchent et sur la circulation sanguine. Utilisés à dose appropriée, ils induisent habituellement une érection s’il n’y a pas de problème important d’origine vasculaire et ce procédé peut être utilisé comme traitement dans certains cas.

– L’examen doppler des vaisseaux du pénis (doppler-pulsé, doppler-couleur) est un moyen plus sophistiqué d’identifier d’éventuels problèmes vasculaires. Il permet également d’analyser la dynamique du sang dans les vaisseaux, et éventuellement de les visualiser sur un écran et de les mesurer.

– Les radiographies du pénis et de ses vaisseaux (cavernographie, cavernométrie et artériographie) ne sont généralement utiles que chez certains hommes jeunes, pour qui une chirurgie reconstructrice (chirurgie de réparation des vaisseaux sanguins) est envisagée.

Il existe encore d’autres examens mais ils sont rarement nécessaires.

Quelles questions faut-il se poser avant d’envisager un traitement ?

Un rapport sexuel implique un effort physique. Bien que modéré ce type d’effort peut être dangereux (risque de crise cardiaque) chez les hommes qui ont un cœur très fragile, parfois sans le savoir car ils n’ont plus depuis longtemps aucune activité physique qui leur aurait permis de s’en rendre compte (par exemple en déclenchant une crise d’angine de poitrine). Aussi lorsqu’un homme est soigné pour le cœur, et qu’il a interrompu depuis longtemps les rapports sexuels,  il ne doit pas les reprendre sans l’avis d’un médecin compétent en cardiologie. Ceci quel que soit le traitement envisagé, car le risque ne dépend pas du médicament mais de l’effort physique lié au rapport qu’il permet d’avoir. De même, si vous avez plusieurs “facteurs de risque” faisant penser que vous pourriez avoir une insuffisance coronarienne méconnue (rétrécissement des artères du cœur qui peut conduire à l’angine de poitrine et à l’infarctus) comme l’âge, le diabète, l’excès de cholestérol, le tabac, …tandis que vous n’avez plus du tout d’activité physique, votre médecin peut être amené à  vous demander de faire une « épreuve d’effort » (enregistrement de l’électrocardiogramme pendant un effort physique) avant de vous prescrire un médicament, afin d’être sûr que votre cœur peut supporter sans risque l’effort physique d’un rapport sexuel. 

Quels sont les traitements disponibles ?

– Conseil sexuel

Beaucoup de problèmes d’érection sont liés au stress, quelle qu’en soit l’origine, mais aussi à des préjugés ou à un manque d’information ou de communication. Comme nous l’avons détaillé plus haut, même en cas d’origine physique les problèmes d’érection ont presque toujours des répercussions psychologiques chez l’homme qui en souffre (par exemple peur de l’échec). Ils sont également souvent à l’origine de changements profonds dans la vie du couple (par exemple moins d’intimité, de communication, de tendresse, incompréhension…) et dans la vie intime, y compris dans la façon de s’y prendre pour faire l’amour (par exemple moins de préliminaires, ou moins d’efforts pour retenir l’éjaculation, par peur de perdre l’érection…). Tous ces changements peuvent créer un mauvais climat, et tendent généralement à aggraver les problèmes d’érection. Ils peuvent suffire à maintenir un problème qui, sans eux, n’aurait été que transitoire. Le conseil sexuel consiste en des entretiens avec information, discussion et conseils qu’on met en jeu isolément ou en association avec un autre traitement, par exemple médicamenteux. On peut assister seul aux consultations, mais il est mieux de s’y rendre avec sa partenaire. Ce traitement vise à vous aider à parler plus facilement du problème avec votre partenaire, et à le surmonter en modifiant vos attitudes nocives vis à vis de l’intimité et de la sexualité, ainsi qu’en améliorant la qualité de votre relation de couple et en adaptant si nécessaire votre façon générale de vivre. Le conseil sexuel peut contribuer à vous rassurer grâce à une meilleure information, ce qui diminue déjà la peur de l’échec, ainsi qu’à diminuer la tension qui existe dans votre couple. Il est particulièrement utile chez les hommes jeunes (moins de 40 ans), dont le problème d’érection a rarement une cause physique. Les entretiens se font avec un sexologue, un psychologue, ou un psychiatre spécialisé dans les problèmes sexuels, ou, dans certains cas, avec un conseiller conjugal.

– Prise en charge par un psychiatre :

Elle peut être nécessaire si vous souffrez de dépression ou de certains autres types de difficultés psychologiques à l’origine de votre impuissance. Dans quelques cas le problème sexuel n’est en effet que la partie la plus visible d’un problème sous-jacent tel que timidité excessive, difficulté à communiquer, peur des autres, ou de gros problèmes d’entente dans le couple, qu’il faudra d’abord améliorer par des entretiens plus spécialisés que le simple conseil sexuel, relevant alors de psychiatres, psychologues diplômés, conseillers conjugaux ou autres thérapeutes de couple.

– Traitement hormonal

Certains hommes souffrent de problèmes hormonaux. Ils ont généralement une diminution de l’intérêt (appétit) sexuel. Il est facile de traiter ces problèmes en donnant les hormones qui manquent sous forme de piqûres, de comprimés, de gels, de patchs (ces derniers ne sont pas encore disponibles en France). Dans de rares cas, il existe une tumeur bénigne de la glande hypophyse secrétant un excès de prolactine et qui peut nécessiter un traitement spécifique.

– Médications orales (traitements en comprimés) :

Yohimbine : C’est un produit d’origine végétale, qu’on utilise depuis très longtemps pour traiter les problèmes d’érection. On doit la prendre de façon continue. Son efficacité est modeste, et n’a pas pu être démontrée formellement par les études scientifiques qui lui ont été consacrées.

Sildenafil : Commercialisé sous le nom de Viagra®, c’est le premier traitement en comprimés qui ait fait la preuve d’une efficacité réelle dans les problèmes d’érection. Il agit sur le pénis où il facilite la relaxation du muscle lisse des corps caverneux, augmentant de ce fait l’entrée du sang et sa rétention dans les corps caverneux. Le Sildenafil améliore l’érection chez 40 à 80% des hommes selon la cause du problème. Il n’a pas d’effet sur le désir sexuel ni sur l’éjaculation. Il faut en prendre un comprimé environ une heure avant le moment présumé de l’activité sexuelle. La dose (comprimés à 25, 50 et 100 mg) est déterminée par le médecin. Il peut être nécessaire de l’adapter en fonction des résultats des premiers essais.

Le Sildenafil agit en renforçant les mécanismes normaux de l’érection. De ce fait il ne peut être pleinement efficace que si sa prise est associée à une stimulation sexuelle : désir, ou caresses du pénis ou des zones érogènes (périnée, bourses, etc…). Le plus souvent, son effet est maximum 1 h après la prise. Il dure au moins quatre heures, quoiqu’il diminue progressivement après 1 h. 

Le Sildenafil peut entraîner des effets indésirables tels que maux de tête, sensation vertigineuse, congestion nasale, problèmes de digestion ou modification de la vision des couleurs. Ces différents effets indésirables sont généralement minimes ou modérés, et il est rare qu’ils conduisent à arrêter le traitement.

Le Sildénafil ne doit absolument être pris que sur prescription médicale. Il est en effet formellement contre-indiqué de l’associer à certains médicaments employés pour les maladies de coeur (trinitrine et autres dérivés nitrés, Corvasal® et équivalents, Adancor® et Ikorel®). Il est également dangereux d’en prendre alors qu’on a inhalé des poppers, qui sont aussi des produits nitrés.  

Lors de la sortie du Sildénafil aux Etats-Unis, les médias ont fait beaucoup de bruit autour du décès d’environ une centaine d’hommes qui en avaient pris. Il en fut de même, à un moindre degré, lors de sa sortie en France. Ces décès ont fait l’objet d’enquêtes approfondies par des services officiels, aux Etats-Unis la Food and Drug Administration (FDA), et en France l’Agence du Médicament. Aucun n’a été attribué par les experts de ces services à une responsabilité directe du Viagra®. Dans quelques cas de décès, les patients prenaient simultanément des dérivés nitrés à l’insu du médecin qui avait prescrit le médicament, le lui ayant caché, tant ils voulaient essayer le Viagra®. Cette association contre-indiquée a peut-être joué un rôle dans leur décès. D’autres décès ont probablement été dus à la reprise des rapports après un arrêt prolongé chez des hommes au coeur malade, et pour lesquels l’avis d’un cardiologue aurait été nécessaire avant toute prescription.  De plus, de nombreux patients présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires qui ont pu contribuer à leur décès. Enfin dans de nombreux cas, il n’a pas été possible d’établir un lien entre le décès et la prise du médicament.

Tous les experts sont aujourd’hui d’accord pour dire que ce médicament n’est pas dangereux chez la grande majorité des hommes, mais qu’il y a tout de même quelques cas chez qui il est formellement contre-indiqué, et que ces cas doivent toujours être dépistés avant une prescription.

Autres médications orales : Plusieurs autres médicaments en comprimés sont proches d’être commercialisés ou le sont déjà dans d’autre pays que la France : La Phentolamine l’est sous le nom de Vasomax® en Amérique Centrale et du Sud et le sera peut-être un jour en France. C’est un médicament qui a fait la preuve de son efficacité dans des études objectives, mais qui est nettement moins puissant que le sildénafil comme l’ont montré des études comparatives. Il agit principalement au niveau du pénis lui-même, et a l’avantage de n’induire que très peu d’effets indésirables . De ce fait il pourrait être utile dans certains cas d’échec du Viagra®.

L’Apomorphine, qui sera probablement commercialisée en France en 2001 sous le nom d’Uprima® et d’ Ixsens®, a un mécanisme d’action très différent, puisqu’elle agit cette fois directement au niveau de la commande des érections située dans le cerveau. C’est un médicament qu’on doit garder sous la langue, ce qui lui permet d’être absorbé très rapidement et d’induire l’érection en 12 à 15 mn. Comme le Sildenafil et la Phentolamine, il requiert une stimulation sexuelle pour être efficace. Son principal effet indésirable est constitué par des nausées qui surviennent dans environ 15% des cas. L’Apomorphine n’a pas encore été comparée au Sildenafil. Il se peut qu’elle soit active dans certains de ses échecs.

D’autres médicaments sont en cours de développement. Les plus intéressants semblent des produits de la famille du Sildenafil, particulièrement le Cialis et le Vardenafil qui ne seront pas commercialisés avant 2002. Les avantages qu’on peut espérer des produits du futur sont qu’ils entraînent moins d’effets secondaires, et/ou soient plus puissants, et/ou agissent plus rapidement, ou au contraire aient un effet plus prolongé, qui réduirait la nécessité de programmation des rapports. Ces avantages présumés restent pour l’instant à démontrer.

– Injections intra-caverneuses de médicaments vaso-actifs :

Ce traitement implique l’injection d’une dose précise de médicaments dans le pénis, à l’aide d’une seringue et d’une aiguille fine (fig.6). Chez la plupart des hommes, le médicament injecté parvient à relaxer le muscle lisse des corps caverneux et donc à activer le mécanisme de l’érection. Il est généralement facile d’apprendre la technique des injections en deux ou trois consultations. On peut ensuite en faire soi même à domicile (on parle alors d’auto-injections). Mais il est impératif que le médecin ait préalablement déterminé la dose adéquate pour éviter un surdosage à l’origine d’un risque de priapisme. On injecte le médicament 10 à 15 mn avant le moment envisagé pour le rapport sexuel. L’érection survient en 15-20 mn. La dose est adaptée de façon à ce qu’elle dure 30 à 60 mn. Elle ne doit pas dépasser 4 heures. Si cela arrivait, il faudrait absolument contacter sans délai votre médecin. Il y aurait en effet risque que l’érection se bloque, et aboutisse à un priapisme. Traité trop tard (plus de 12 heures), le priapisme peut laisser des séquelles graves, avec perte définitive de toute possibilité d’érection. Heureusement cette complication est devenue très rare depuis qu’on utilise l’alprostadil ou prostaglandine E1 pour les injections. Elle reste plus fréquente avec la papavérine

fig. 6

L’injection elle-même n’est pas douloureuse. Cependant, dans quelques cas, une douleur diffuse, généralement modérée, peut survenir dans le pénis pendant l’érection. En cas d’utilisation prolongée, il peut aussi apparaître des nodosités ou des plaques dans le pénis, correspondant à des cicatrices fibreuses. Au maximum ces plaques peuvent déformer le pénis en érection (angulation), ou peuvent réduire la qualité des érections. Mais le plus souvent elles n’ont aucune conséquence sérieuse et peuvent être banalisées. Cette complication peut être évitée grâce à une technique correcte des injections. Elle explique qu’une surveillance médicale minimale soit nécessaire pour ce type de traitement.

La papaverine a été le premier médicament utilisé pour les traitements par injections intra-caverneuses, seule ou en combinaison avec la phentolamine et l’alprostadil ou prostaglandine E1. L’alprostadil (Caverject®, laboratoire Pharmacia, ou Edex®, laboratoire Schwarz Pharma) est la substance aujourd’hui la plus utilisée dans le monde entier pour ce type de traitement, dans la mesure où elle est très efficace et donne peu de complications. Le moxisylite (Icavex®, laboratoire Sarget) est moins puissant, mais a l’avantage d’une excellente tolérance. Une association de polypeptide intestinal vaso-actif et de phentolamine (Invicorp®, laboratoire Senetek), plus puissante que le moxisylite et n’entraînant pas de douleurs pendant l’érection comme le fait parfois la prostaglandine E1, sera peut-être disponible à l’avenir en France.

– Administration trans-uréthrale d’alprostadil :

Un petit appareil appelé système MUSE® a été conçu pour pouvoir administrer des médicaments dans le pénis à travers l’urètre (le conduit qui permet l’évacuation des urines). Le traitement par MUSE® implique l’introduction d’un petit tube en matière plastique dans l’urètre (fig.7). Ce tube contient une petite quantité de médicament concentré que l’on peut ainsi pousser dans le conduit. Avant d’introduire le système MUSE®, il faut d’abord uriner afin de lubrifier l’urètre, ce qui lui permet de glisser plus facilement. De plus, la présence de liquide favorise l’absorption de l’alprostadil. Le médicament pénètre alors le pénis en traversant la paroi de l’urètre. On l’introduit 10 à 15 mn avant le moment présumé du rapport. Le MUSE® obtient une érection convenable chez environ 43% des hommes. Son administration peut être suivie d’une brûlure transitoire dans l’urètre. Elle n’est vraiment gênante que chez un tiers des hommes. On peut aussi observer un léger saignement par l’orifice de l’urètre chez 5% des hommes. Au cas où votre partenaire soit susceptible de concevoir, ou surtout si elle est déjà enceinte, il faudrait utiliser un préservatif car l’alprostadil pourrait théoriquement faciliter un avortement. On a récemment démontré que la pose d’un petit garrot à la base du pénis, maintenu pendant les quelques minutes suivant l’administration du MUSE®, augmentait son efficacité. Le système MUSE® est déjà commercialisé aux Etats-Unis et en Angleterre, et le sera probablement en France en 2000 ou 2001.

fig. 7

Il s’agit d’appareils constitués d’un cylindre de matière plastique et d’une pompe permettant d’y faire le vide (fig.8). Le cylindre est placé autour du pénis et fermement appuyé contre le corps, tandis qu’on a enduit la base du pénis d’un gel afin de rendre le système plus hermétique. La pompe est activée, soit manuellement, soit par un système électrique, de façon à extraire l’air du cylindre. De ce fait le sang aspiré vient engorger les corps caverneux, ce qui induit une rigidité. Un anneau de caoutchouc, préalablement placé autour du la base du cylindre, est alors glissé autour de la racine du pénis pour retenir le sang, tel un garrot, et maintenir l’érection. On retire alors le cylindre. L’anneau peut être laissé en place jusque 30 mn, maintenant l’érection tout ce temps.

Il faut un peu de temps d’entraînement avant d’utiliser ces appareils. Leur emploi nécessite aussi une bonne communication entre vous-même et votre partenaire, et une bonne information par le médecin pour l’obtention d’un résultat optimal. Dans ces conditions beaucoup de couples sont satisfaits de ce traitement, qui a l’avantage d’être plutôt économique puisque, en principe, le fonctionnement de l’appareil est indéfini, et que s’il coûte à l’achat plus cher qu’une boîte de comprimés ou de piqûres à utiliser avant chaque rapport, cette dépense ne doit plus ensuite être renouvelée, contrairement aux comprimés et aux piqûres, ce qui fait que l’appareil est amorti en moins d’un an.

L’utilisation du Vacuum entraîne parfois des douleurs modérées, et une sensation inhabituelle pour la partenaire de refroidissement du pénis. L’orgasme de l’homme n’est pas modifié, mais l’anneau de constriction peut empêcher le sperme d’être expulsé au moment de l’éjaculation .Il s’écoule alors lorsqu’on enlève l’anneau.

Une fiche d’information spécifiquement consacrée au Vacuum est disponible sur demande auprès de l’ADIRS.


fig. 8

Il s’agit d’opérations dont le but est d’augmenter l’afflux et la pression du sang à l’intérieur du pénis. Sauf cas particulier, on n’y recourt que chez des hommes jeunes qui ont eu un accident avec fracture du bassin ayant endommagé les artères qui apportent le sang au pénis. L’opération consiste à connecter un vaisseau sanguin en bon état (habituellement un vaisseau trouvé dans la paroi abdominale) à une artère du pénis court-circuitant de ce fait le blocage artériel.

Aujourd’hui ce type d’opération n’est plus pratiqué que dans un petit nombre de cas (environ 1% des hommes qui ont des problèmes d’érection), et, sauf exception, chez des hommes de moins de 50 ans.

– Chirurgie veineuse :

Ce traitement a été très utilisé pour traiter les impuissances dites “par fuite veineuse” il y a une dizaine d’années. Il n’est plus guère pratiqué car la plupart des chirurgiens le considèrent actuellement inefficace (ou plus exactement seulement temporairement efficace, pendant quelques mois, car il y a ensuite récidive), sauf pour des patients très sélectionnés. Il consiste à lier ou enlever les veines par lesquelles le sang sort du pénis. En fait on sait aujourd’hui que la cause principale des “fuites veineuses” est une anomalie du tissu des corps caverneux, particulièrement un mauvais fonctionnement des muscles lisses, et non pas une anomalie des veines. Dans ces conditions la ligature des veines ne peut pas guérir définitivement le problème.

-Prothèses péniennes :

Il s’agit de cylindres que l’on insère à l’intérieur des deux corps caverneux au cours d’une opération. Ces prothèses rendent le pénis suffisamment rigide pour la pénétration, même en l’absence d’érection véritable. Il en existe plusieurs types. Les prothèses malléables, ou semi-rigides, sont les plus simples (fig.9). On peut les couder manuellement selon un angle variable. Leur extrémité est fixée à l’intérieur du ventre, sur les os du pubis. Elles gardent alors la position qu’on leur a donnée tant qu’on ne la modifie pas manuellement. Ceci permet de placer le pénis, selon ce qu’on désire, dans une position adaptée au rapport, ou, lorsque ce n’est plus d’actualité, dans une position permettant d’uriner facilement, et de dissimuler la semi-érection permanente que les prothèses procurent. Ces modèles sont les moins chers. Leur défaut est de donner une semi-érection permanente et de ne pas toujours suffire à augmenter assez le diamètre du pénis pour que le rapport soit satisfaisant en l’absence d’intumescence « complémentaire ».

fig. 9

Il existe aussi des prothèses dites “gonflables” (fig.10). Cette fois les 2 cylindres placés chirurgicalement dans les corps caverneux sont des réservoirs qu’on peut gonfler à partir d’un troisième réservoir, le plus souvent extérieur au pénis, par exemple placé sous la paroi abdominale comme dans le modèle présenté sur la figure. Une mini-pompe, commandée manuellement, permet de faire passer le liquide soit dans les prothèses elles-mêmes, obtenant une rigidité suffisante pour la pénétration et augmentant franchement le diamètre du pénis, soit dans le réservoir abdominal, faisant ainsi disparaître l’érection. L’avantage est que l’aspect du pénis est plus naturel. Les inconvénients sont un coût beaucoup plus élevé, et le risque de pannes techniques de ce matériel compliqué, pouvant nécessiter une nouvelle opération pour leur correction. Cependant la fréquence de ces problèmes techniques est de plus en plus faible.

Les prothèses péniennes comportent également un risque d’infection, particulièrement chez les diabétiques. Mais les complications graves sont très rares.

fig10prothesesgonflables-3985880

fig. 10

Une fiche d’information spécifique consacrée aux prothèses péniennes est en cours d’élaboration et sera disponible à l’avenir sur demande.

Quel traitement choisir ?

Chacun souhaite bien sûr être complètement guéri par une opération ou un autre traitement de courte durée, ou au moins retrouver la possibilité d’érections spontanées, sans devoir programmer son rapport en fonction de l’heure où il a pris un médicament ou utilisé un autre procédé comme injection ou administration intra-uréthrale d’alprostadil. On ne peut cependant pour l’instant espérer de véritable guérison que dans une partie seulement des problèmes d’érection : cas exceptionnels de dégâts des artères sexuelles consécutifs à une fracture du bassin, qu’on peut réparer chirurgicalement, cas où le problème d’érection résulte d’un effet indésirable d’un médicament pris pour une autre maladie, à condition qu’on puisse interrompre ce médicament ou le remplacer par un autre moins nocif, et surtout cas où l’origine du problème d’érection comporte une importante composante psychologique, ou émotionnelle. Des guérisons peuvent être obtenues dans certains de ces cas suite à un traitement psycho-sexologique ou conjugal, à un conseil sexuel ou quelquefois tout simplement à la prise transitoire d’un traitement médicamenteux dont les résultats positifs ont suffi à rassurer l’homme. Améliorer son hygiène de vie, particulièrement réduire une consommation excessive d’alcool, de tabac ou de drogue, rééquilibrer son diabète, consacrer plus de temps à la détente et à sa vie de couple peuvent également suffire à obtenir une amélioration importante ou un guérison dans certains cas. Enfin les troubles de l’érection d’origine hormonale peuvent être corrigés par un traitement hormonal au long cours, permettant le retour d’érections spontanées, sans nécessité de programmer les rapports.

Dans les autres cas, on dispose aujourd’hui de plusieurs traitements efficaces et bien tolérés. Ils comportent cependant la contrainte de devoir prévoir leur utilisation préalablement à l’acte sexuel souhaité, dans un délai variable selon le traitement envisagé : Quelques minutes pour le Vacuum, 10 à 20 mn pour les injections intra-caverneuses et le système Muse®, 30 à 60 mn pour le le sildénafil. Cette nécessité de programmation rebute certains hommes et certaines partenaires qui qualifient ces traitements d’artificiels. Pourtant beaucoup d’hommes et de couples initialement réticents vis à vis de ces traitements ont retrouvé grâce à eux une sexualité épanouie, ayant permis à l’homme de reprendre confiance en lui et de se sentir de nouveau bien dans sa peau, ayant aussi permis le rétablissement de relations normales et la consolidation des liens du couple, et au bout du compte ayant abouti à retrouver la possibilité d’échanger de l’amour et de la tendresse. Guidés par les conseils de leur médecin, ils ont découvert qu’ils pouvaient eux aussi s’adapter à cette sexualité un peu différente de ce qu’ils avaient connu auparavant, et en tirer grand bénéfice. Au cas où vous éprouviez ce type de réticence, nous vous encourageons vivement à faire tout de même un essai.

Les traitements par comprimés suffisent souvent pour obtenir des érections d’excellente qualité. D’autres fois le résultat est moins parfait, mais beaucoup de couples se satisfont de retrouver la possibilité de pénétrer, même si la rigidité n’est pas complète, ou si la durée de l’érection n’est pas aussi importante qu’avant. Ceux qui sont plus exigeants quant à la “performance” peuvent alors préférer les injections intra-caverneuses, plus puissantes dans certains cas.

On dispose aujourd’hui de plusieurs variétés de traitements permettant de s’adapter à la plupart des cas particuliers. Habituellement, ce sont les comprimés qui sont essayés en première intention. Il faut insister sur le fait que lorsqu’ils ne peuvent pas être utilisés parce que contre-indiqués par un autre problème de santé, par la prise d’un autre médicament, ou parce que non efficaces, d’autres traitements comme le système Muse® ou surtout les injections intra-caverneuses peuvent être utilisés sans danger et donner un bon résultat dans la plupart des cas. Ainsi les injections sont efficaces dans environ 80% des cas ou levsildénafil échoue. Les systèmes à vide (Vacuum) sont une autre alternative, particulièrement chez ceux qui ne veulent pas prendre de médicament. Généralement ce n’est que si ces traitements précédents échouent qu’on envisage l’implantation chirurgicale de prothèses péniennes.

En conclusion : 

Nous vous encourageons vivement à consulter un médecin si vous avez des problèmes d’érection et qu’ils vous gênent. Il s’agit en effet d’un problème médical, et la plupart des médecins sont aujourd’hui à même de vous aider ou de vous orienter. Il existe dès à présent des traitements pour tous les types de problèmes d’érection et beaucoup d’autres vont être disponibles dans les quelques années à venir, permettant de mieux personnaliser encore le traitement. Beaucoup d’hommes affectés de problèmes d’érection ont déjà vu leur vie transformée grâce à ces traitements. Il faut cependant aussi rappeler qu’on peut avoir une vie sexuelle satisfaisante même si l’érection n’est pas parfaite, voire sans érection, et beaucoup de couples en ont témoigné.

Remerciements :

L’ADIRS remercie l’ESSIR (European Society for Sexuality and Impotence Research) qui lui a permis d’utiliser en les adaptant certaines des figures illustrant le livret d’information sur la dysfonction érectile rédigé par cette association.

Mis à jour en août 2000