Berlin du 7 à 10 février 2002 Alors que les traitements de la ménopause et la prise en charge médicale de ses conséquences sont entrés dans la pratique depuis plusieurs années, les connaissances sur les difficultés spécifiques de l’homme vieillissant progressent et des traitements hormonaux sont maintenant proposés. (Ce sujet sera également abordé sous peu sur notre site dans une fiche intitulée « l’Andropause existe-elle et faut-il la traiter ? »)
C’est à Berlin que s’est déroulé du 7 au 10 février 2002, le troisième congrès mondial exclusivement consacré au vieillissement masculin : plus de 150 orateurs sont intervenus pendant quatre jours pour faire le point sur les avancées récentes dans ce domaine et aussi en préciser les moyens de diagnostiques et de thérapeutiques.
Qu’est ce que l’Andropause ?
En réalité, ce terme est peu précis. En effet, contrairement à ce qui se passe chez la femme à la ménopause, il n’existe pas chez l’homme un moment bien défini séparant une période de sécrétion hormonale d’une période de déficit hormonal. L’Andropause est la conséquence d’une baisse progressive des hormones mâles, variable d’un homme à l’autre dans l’âge de sa survenue et de plus inconstantes. Ceci aboutit à différents symptômes également variables d’un homme à l’autre et dont aucun n’est spécifique du déficit en hormones mâles.
Les spécialistes préfèrent aujourd’hui utiliser le terme de « syndrome de l’homme vieillissant » ou mieux de Déficit Androgénique Lié à l’Age (DALA).
Qu’elles sont les conséquences d’un déficit en hormones mâles ?
Les travaux récents confirment tout d’abord la relation entre les symptômes du viellissement masculin et la qualité de vie. Celle ci se détériore en effet, avec l’âge. Parmi les éléments les plus fréquemment touchés nous pouvons citer :
- Les troubles de la sexualité (baisse de la libido essentiellement mais également troubles de l’érection).
- Les troubles de l’humeur, la tendance à la dépression…
- La fatigue et le manque d’énergie dans la vie de tous les jours…
Des modifications physiques, corporelles, sont aussi à noter avec une perte de la masse musculaire et une augmentation de la masse grasse, essentiellement au niveau de l’abdomen (en conséquence une faiblesse musculaire, une augmentation du diamètre de l’abdomen…) L’ostéoporose occupe une place particulière dans les conséquences potentielles de la baisse hormonale. En effet les études montrent qu’elle risque de devenir, dans les prochaines années, un problème important chez l’homme (du fait de l’allongement de la durée de vie) entraînant des fractures, des tassements, des douleurs osseuses… Le traitement hormonal pourrait jouer alors un rôle dans la prévention de cette ostéoporose. Mais son interêt à cet égard reste à démontrer.
Enfin l’hormone mâle pourrait jouer un rôle bénéfique dans le fonctionnement des artères, et particulièrement des artères coronaires (c’est à dire les artères qui nourrissent le cœur et qui sont responsable, quand elles sont altérées, de l’angine de poitrine voire de l’infarctus du myocarde). Mais le rôle préventif éventuel d’un traitement hormonal reste à confirmer.
Qui relève d’un traitement hormonal parmi les hommes vieillissants ?
Si la symptomatologie clinique fait suspecter un déficit androgénique, il est nécessaire de confirmer ce dernier par un examen biologique. C’est le dosage du taux dans le sang de la testostérone (totale ou mieux de sa fraction dite biodisponible, c’est à dire capable d’entrer dans les cellules pour y exercer ses effets) qui est alors réalisé. C’est ainsi que le traitement hormonal pourrait être proposé à tout homme présentant à la fois des signes évocateurs de déficit androgénique et un taux de testostérone bas, à deux reprise.
Comme tout traitement la suppléance hormonale implique des précautions d’emploi, des contre indications et une surveillance spécifique (cf. ci-dessous).
Les traitements hormonaux : bénéfices, contre indications et surveillance.
La testostérone reste le principal traitement hormonal. Des études ont pu démontrer une relation entre les taux de testostérone et certains symptômes cliniques. En particulier, certaines études, mais pas toutes, ont trouvé une étroite association entre des taux bas de testostérone et la survenue de syndrome dépressif chez l’homme âgé. Les bénéfices observés chez les hommes soumis aux traitements par testostérone sont essentiellement : 1°- amélioration de la qualité de vie avec une sensation de bien être, une meilleure humeur, diminution de la fatigue… 2°- amélioration des troubles sexuels. Cette amélioration porte essentiellement sur la libido. Les effets sur les sur les problèmes d’érection sont moins nets, (car ceux ci relèvent souvent de facteurs associés, en particulier vasculaires), et pourraient être secondaires à la libido ainsi relancée et à l’amélioration de la qualité de vie en général. 3°- renforcement des muscles et diminution de la graisse abdominale
4°- augmentation de la densité osseuse retardant voire évitant la survenue de fractures sur des os fragiles.
Contre indications
Les seules contre indications absolues d’un traitement androgénique chez un homme présentant un deficit androgénique sont le cancer de prostate (car la testostérone pourrait stimuler sa croissance),la polyglobulie (excès de globule rouge) et l’insuffisance cardiaque sévère. Quelques précisions ont été apportées sur ce point au cours du congrès : Une trentaine d’études évaluant l’utilisation de testostérone chez des hommes présentant un déficit androgénique ont déjà eu lieu. Aucun cas de cancer de prostate induit par ce traitement, n’a été diagnostiqué. Ceci n’exclut pas tout risque, car la durée des études était limitée, mais montre que le risque est minime En réalité les spécialistes considèrent ce traitement comme une occasion de réaliser un bilan prostatique même en l’absence de signe évocateur. Ceci permettrait de dépister des cancers à leurs phases la plus précoce et de les traiter de la façon la plus efficace possible. Comme chez la femme sous traitement hormonal substitutif qui sera soumise à une surveillance régulière d’un éventuel cancer de sein, l’homme sous traitement hormonal aura une surveillance plus étroite pour la prostate.
Ceci explique donc les précautions spécifiques à prendre avant tout traitement par testostérone, le bilan prostatique comportera alors un examen clinique avec un toucher rectal, un dosage du taux de PSA sanguin et éventuellement une échographie prostatique.
Précautions
1°- avant la mise en route du traitement : La principale précaution concerne l’élimination du risque de cancer de prostate comme expliqué ci-dessus et un bilan sera donc systématiquement effectué dans ce sens. Par ailleurs, un bilan biologique (une simple prise de sang) sera demandé pour évaluer certains critères biologiques habituels (comme la numération sanguine, la fonction hépatique, les lipides sanguins…) . 2°- pendant le traitement : L’efficacité sera évaluée par l’amélioration des symptômes cliniques pour lesquels l’homme avait consulté. Elle pourrait également être surveillée par des nouveaux dosages du taux de testostérone sous traitement. D’éventuels effets indésirables seront recherchés par des prises de sang régulières mais peu contraignantes (numération des globules rouges , PSA…). La surveillance prostatique reste la principale à effectuer au moins un fois par an.
Enfin, le traitement devra être utilisé avec précaution et sous surveillance stricte en cas de problèmes de prostate, même bénins, d’hyperlipidémie, de syndrome des apnées du sommeil et tumeur hypophysaire)
Les différents moyen d’ administrations de la testostérone
Les différentes présentations de ce congrès ont permis de faire le point sur les moyens utilisés pour administrer le traitement hormonal par testostérone. 1°- en injection intramusculaire : cette préparation est efficace. Son inconvénient est d’induire des variations importantes du taux circulant. En effet, les taux de testostérone dans le sang sont plus élevés que la normale après l’injection et en dessous à distance de cette injection. 2°- par voie orale : ce mode d’administration est moins contraignant pour le patient, mais nécessite deux prises par jour.
3°- par voie transdermique : c’est le mode d’administration qui donne les taux les plus proches de la physiologie. Deux formes différentes existent : par dispositif transdermique (patch) non disponible actuellement en France ou par gel (disponible depuis peu en France).
Autres traitements hormonaux
L’utilisation de l’hormone de croissance ou de l’alpha oestradiol (oestrogène non féminisant) à été discutée durant de ce congrès. Les données sont pour l’instant insuffisantes et l’utilisation trop contraignante pour les patients. Ce sont des alternatives de traitements qui seront probablement développés ultérieurement mais qui ne sont pas pour le moment recommandés.
Conclusion
Il a fallu des dizaines d’années pour que les symptômes spécifiques à l’homme vieillissant soient considérés comme une entité médicale. Une confirmation par un dosage sanguin des taux de testostérone est nécessaire pour confirmer un syndrome de déficit en androgènes lié à l’âge et envisager un traitement. Une fois le diagnostic fait le traitement repose sur l’administration de testostérone. La voie transdermique tend à se développer comme l’une des plus adaptées. Ce traitement est par ailleurs l’occasion d’effectuer un bilan puis une surveillance régulière non seulement de la prostate mais aussi de paramètres sanguin et de l’homme dans son entier (à l’instar de ce qui se passe chez la femme suivie par son médecin traitant ou par son gynécologue à partir de la ménopause). Enfin, si les bénéfices sont réels sur la libido, la fatigue, les symptômes dépressifs… il faut souligner que la prévention de la vieillissement n’est pas qu’une question de traitement hormonal et passe avant tout par la suppression du tabac, de l’alcool, la limitation des graisses d’origines animales, et l’exercice physique. C’est en association à ces règles générales qu’un éventuel traitement hormonal produira ses effets les meilleurs et permettra aux hommes d’augmenter leur espérance de vie et surtout d’acquérir une meilleure qualité de vie. Les hommes pourraient alors combler, au moins en partie, le retard pris sur les femmes dans ce domaine !